Wędrujący ból stawów i kości najczęściej stanowi oznakę poważnych schorzeń, które mogą dotknąć organizm. Do możliwych przyczyn tego stanu zalicza się grypę (która zwykle powoduje uogólnione bóle mięśniowe), zapalenie kości oraz stawów (które częściej powodują ból miejscowy, choć mogą występować w różnych lokalizacjach), nowotwory kości i szpiku kostnego (zwykle ból ogniskowy, ale możliwy w różnych miejscach), a także fibromialgię (przewlekłe, rozlane i często przemieszczające się dolegliwości mięśniowo-stawowe). Jakie badania należy w związku z tym wykonać? Jakie metody leczenia mogą przynieść ulgę w przypadku wędrujących bólów kości?
Spis treści
Czym są wędrujące bóle kości?
Mówiąc najprościej, wędrujące bóle kości to zjawisko, w którym dolegliwości bólowe przemieszczają się z jednego miejsca w organizmie do innego. Wzorzec tej migracji różni się od wzorca przerywanego, który można określić jako nawrót objawów prowadzący do pełnej remisji. W przypadku wzorca przerywanego objawy pojawiają się na ograniczony czas, a następnie całkowicie ustępują. Wędrujący wzorzec natomiast polega na tym, że jedna lub więcej kości odczuwa ból przez pewien czas, po czym następuje okres remisji, a dolegliwości mogą pojawić się w innych kościach.
Wędrujące bóle kości są alarmującym sygnałem, że coś niepokojącego dzieje się w organizmie. Kiedy ból utrzymuje się długo i zaczyna się nasilać, może to sugerować rozwój groźnych, a czasami nawet śmiertelnych chorób. Dlatego kluczowe jest, aby regularnie poddawać się badaniom oraz dbać o swoje zdrowie. Ważne jest również wspieranie układu odpornościowego, co pomaga organizmowi zmagać się z infekcjami i chorobami. Jeśli wystąpią niepokojące objawy, powinno się skonsultować z lekarzem, który zaproponuje odpowiednią formę leczenia. W niektórych przypadkach może być konieczne wprowadzenie farmakoterapii, a recepta wystawiona przez specjalistę online jest akceptowana w każdej aptece w Polsce.
Jak przejawia się wędrujący ból kości?
Jak już wcześniej wspomniano, objawy wędrującego bólu kości zazwyczaj manifestują się w jednym miejscu, po czym mogą przesuwać się do innego. Taki ruch najczęściej odbywa się od góry do dołu, przemierzając całe ciało. Poniżej znajduje się lista symptomów, które mogą występować w przebiegu wędrującego bólu kości, przy czym ich obecność i nasilenie zależą od przyczyny:
- dolegliwości bólowe o zmiennym natężeniu, w zależności od przyczyny,
- sztywność kończyn (częściej w chorobach stawów i zapalnych, rzadziej w czysto kostnych dolegliwościach),
- uczucie pieczenia czy mrowienia w kończynach (może występować, jeśli przyczyna obejmuje nerwy, ale nie jest typowe dla większości pierwotnych chorób kostnych),
- trudności w poruszaniu częściami ciała w dotkniętych chorobą obszarach (mogą występować przy silnym bólu, zapaleniu stawów lub zajęciu struktur okołostawowych, ale nie zawsze),
- ból, który może przemieszczać się w różnych obszarach ciała, bez jednego typowego wzorca migracji.
Należy podkreślić, że wędrujące bóle kości różnią się od bólów wzrostowych, często obserwowanych u dzieci. Te ostatnie zazwyczaj ustępują samoistnie i nie są związane z migracją objawów. Dodatkowo, choroby autoimmunologiczne mogą wpływać na charakter bólu, prowadząc do jego przewlekłości oraz komplikując leczenie. Również nerwica może nasilać odczuwanie bólu, wpływając na jego subiektywną intensywność oraz lokalizację.
Charakter i rodzaj objawów są zróżnicowane i zależą od konkretnego stanu wywołującego dolegliwości bólowe. Warto zwrócić uwagę na symptomatologię, która może obejmować: obrzęki, deformacje (w tym zgrubienia i guzki) w obrębie dotkniętej bólem kości, a także gorączkę, dreszcze, intensywne pocenie nocne, przewlekłe zmęczenie, osłabienie organizmu oraz nieuzasadnioną utratę masy ciała.
Przyczyny wędrujących bólów kości
Wśród czynników wywołujących wędrujące bóle kości warto wymienić:
- choroby nowotworowe kości, które obejmują zarówno łagodne typy raka, takie jak włókniak niekostniejący czy chrzęstniakokostniak, jak i złośliwe nowotwory, do których zaliczamy kostniakomięsak, chrzęstniakomięsak czy mięsak Ewinga,
- przerzuty do kości, wynikające z obecności nowotworów w innych lokalizacjach, np. rak prostaty, rak płuca, rak piersi, rak wątroby, rak żołądka, rak trzustki oraz rak dróg żółciowych,
- nowotwór układu krwiotwórczego (szpiczak mnogi), który odnosi się do komórek plazmatycznych szpiku kostnego, odpowiedzialnych za wytwarzanie przeciwciał,
- zapalenie kości i szpiku, które jest efektem stanu zapalnego tkanki wypełniającej jamy szpikowe kości; często wywoływane przez bakterie gronkowca złocistego, prowadzi do martwicy oraz degradacji tkanek kostnych,
- martwica jałowa kości — schorzenie charakteryzujące się martwiczymi zmianami w tkankach kostnych, które pojawiają się bez udziału drobnoustrojów; przykładem jest choroba Perthesa (martwica głowy kości udowej u dzieci), natomiast choroba Osgooda-Schlattera, choroba Scheuermanna oraz choroba Haglunda nie są typowymi przykładami martwicy jałowej,
- rwa kulszowa — schorzenie związane z uciskiem nerwu, które objawia się bólem promieniującym do lewej lub prawej nogi, przebiegającym od odcinka lędźwiowego, przez pośladek, tylną część uda, aż do stopy,
- specyficzne infekcje wirusowe, takie jak COVID-19 lub mononukleoza, które mogą prowadzić do ogólnych bólów mięśni i kości,
- infekcje bakteryjne, które wywołują reakcję zapalną w organizmie, co może powodować ból w zmiennych miejscach,
- reaktywne zapalenie stawów — stan, który często jest skutkiem wcześniejszej infekcji, mogący prowadzić do wędrujących bólów stawów,
- stwardnienie rozsiane — mieszczące się w grupie chorób autoimmunologicznych, które wpływają na układ nerwowy i prowadzą do innych objawów neurologicznych.
Często występującymi przyczynami przewlekłego bólu mięśni kości są również osteoporoza, anemia sierpowata, borelioza, wady wrodzone czy urazy kości. Jednak w tych przypadkach wędrujące dolegliwości bólowe są rzadkie (z wyjątkiem boreliozy i niektórych przypadków anemii sierpowatej, gdzie mogą występować bóle wieloogniskowe lub migrujące), a ból zazwyczaj koncentruje się w określonym miejscu.
W sytuacji, gdy bólom kości towarzyszą także bóle stawów, najczęściej wskazuje to na schorzenia dotyczące struktur stawowych, takich jak:
- reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) — schorzenie degeneracyjne kości oraz chrząstki stawowej, które początkowo obejmuje palce rąk i nóg, prowadząc do ograniczenia ruchomości oraz deformacji; w miarę postępu choroby zmiany obejmują coraz większe obszary, znacząco ograniczając ogólną sprawność ruchową,
- zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK, inaczej — choroba Bechterewa) — schorzenie, które jest najprawdopodobniej wynikiem współdziałania wielu czynników, takich jak obniżona odporność, zakażenia bakteryjne i genetyka,
- choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) — powszechnie występująca wśród seniorów, rozwijająca się na bazie genetycznej, metabolicznej i związanej z zużyciem tkanki; na początku ból występuje jedynie przy wysiłku, lecz z postępem schorzenia może być odczuwany także w stanie spoczynku.
Jeśli pacjenci doświadczają ogólnych bólów mięśni, często przyczyną są infekcje wirusowe, bakteryjne, schorzenia reumatyczne, pasożytnicze, a także problemy z tarczycą (niedoczynność lub nadczynność). Bóle mięśniowe mogą również występować po wysiłku, urazie mechanicznym lub jako efekt nieprawidłowej postawy ciała.
Zakażenia wirusowe jako przyczyna migracji bólu kości
Zakażenia wirusowe są jednymi z najczęstszych przyczyn wędrujących bólów kości. Infekcje takie jak COVID-19, mononukleoza, różyczka czy gruźlica mogą prowadzić do wystąpienia bólu w obrębie układu kostnego. Te schorzenia często występują równocześnie z objawami ogólnoustrojowymi, co wpływa na cały organizm, w tym także na struktury kostne.
COVID-19, znany z bogatego repertuaru charakterystycznych objawów, może powodować bóle mięśni i stawów, które zmieniają lokalizację w różnych partiach ciała. Mononukleoza, potocznie nazywana „chorobą pocałunków”, również prowadzi do intensywnego zmęczenia oraz bólów mięśni, które zmieniają swoje miejsca występowania oraz nasilenie.
Różyczka, mimo że często kojarzona jest z typową wysypką, może wywoływać bóle stawów i kości, szczególnie u dorosłych. Natomiast gruźlica, tradycyjnie uznawana za chorobę płuc, w niektórych przypadkach może zaatakować tkanki kostne, co skutkuje bólem.
Wirusy te wywołują stany zapalne w organizmie, które wpływają zarówno na układ nerwowy, jak i mięśniowo-szkieletowy, co może skutkować bólem. Wczesne rozpoznanie oraz wdrożenie odpowiednich strategii leczenia są kluczowe dla złagodzenia objawów oraz zapobieżenia ich dalszemu rozprzestrzenieniu.
Bakterie i reakcja zapalna stawów po infekcjach
Reaktywne zapalenie stawów to jedna z możliwych konsekwencji przebytej infekcji bakteryjnej, która prowadzi do wędrujących bólów stawów. Stan ten może wystąpić po zakażeniach układu moczowego, pokarmowego lub oddechowego, wywołanych przez takie patogeny jak Chlamydia, Salmonella, Shigella czy Campylobacter. Charakterystycznym symptomem reaktywnego zapalenia stawów jest migrujący ból, który przemieszcza się z jednego stawu do innego, co może znacząco utrudniać codzienne funkcjonowanie.
Aby zdiagnozować reaktywne zapalenie stawów, lekarz przeprowadza szczegółowy wywiad medyczny, uwzględniając przebyte infekcje oraz wykonując badania laboratoryjne. Zazwyczaj zleca testy krwi, które pozwalają wykryć markery stanu zapalnego. Dodatkowo zaleca się przeprowadzenie badań obrazowych, takich jak rentgen, które umożliwiają ocenę stanu struktur stawowych oraz wykluczenie innych potencjalnych schorzeń.
Leczenie reaktywnego zapalenia stawów koncentruje się na złagodzeniu objawów oraz zwalczaniu pierwotnej infekcji. W większości przypadków stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które pomagają w redukcji bólu oraz obrzęków. Jeżeli infekcja bakteryjna pozostaje aktywna, może być konieczne wprowadzenie antybiotykoterapii zgodnie z zaleceniami lekarza. Ponadto rehabilitacja i fizjoterapia są często zalecane, aby przywrócić pełną sprawność ruchową w dotkniętych stanach zapalnych stawach.
Choroby autoimmunologiczne inne niż RZS i ZZSK
Choroby autoimmunologiczne, takie jak toczeń rumieniowaty układowy, mogą objawiać się wędrującymi bólami kości. Toczeń jest przewlekłą chorobą ogólnoustrojową, która atakuje własne tkanki oraz narządy, co prowadzi do stanów zapalnych w różnych częściach ciała, w tym w kościach i stawach. Objawy mogą różnić się w zależności od pacjenta, lecz często występują ból i sztywność stawów, osłabienie organizmu, a także charakterystyczna wysypka na twarzy.
Diagnostyka tocznia rumieniowatego układowego wymaga całościowego podejścia. Zazwyczaj obejmuje badania krwi, których celem jest wykrycie obecności przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), typowych dla wielu schorzeń autoimmunologicznych. Dodatkowo lekarze mogą zalecić badania poziomu komplementu — białek we krwi, które mają kluczowe znaczenie w odpowiedzi immunologicznej, oraz pomiary wskaźników stanu zapalnego, takich jak OB i CRP. Badania obrazowe, takie jak rentgen i rezonans magnetyczny (MRI), mogą być użyteczne w ocenie stopnia zaawansowania zmian w stawach.
W sytuacji podejrzenia chorób autoimmunologicznych niezwykle istotne jest, aby pacjent pozostawał pod stałą opieką reumatologa. Ten specjalista dostosuje terapię do indywidualnych potrzeb chorego. Leczenie może obejmować stosowanie leków immunosupresyjnych i przeciwzapalnych, które mają na celu kontrolowanie objawów oraz zapobieganie uszkodzeniom narządów. Ważne jest również monitorowanie postępów choroby oraz regularne badania kontrolne, które pomagają ocenić skuteczność terapii i w razie potrzeby wprowadzić zmiany w leczeniu.
Stwardnienie rozsiane a przemieszczające się dolegliwości kostne
Stwardnienie rozsiane (SM) to przewlekła choroba autoimmunologiczna, która wpływa na centralny układ nerwowy, prowadząc do uszkodzenia osłonki mielinowej nerwów. Często to schorzenie wiąże się z występowaniem uporczywych bólów mięśni, które mogą być mylnie interpretowane jako inne dolegliwości. W przypadku SM bólowi często towarzyszą objawy neurologiczne, takie jak drętwienie, mrowienie oraz osłabienie kończyn.
Jednym z kluczowych elementów, które charakteryzują SM, jest jego nieprzewidywalność. Bóle mogą występować w różnych rejonach ciała i zmieniać swoją lokalizację, co dodatkowo komplikuje codzienne życie pacjenta. Objawy te, zwłaszcza gdy towarzyszą im inne symptomy neurologiczne, powinny skłonić do niezwłocznej konsultacji z neurologiem. Wczesne rozpoznanie stwardnienia rozsianego ma kluczowe znaczenie dla wprowadzenia właściwego leczenia, które może złagodzić objawy oraz spowolnić postęp choroby.
Diagnostyka SM wymaga całościowego podejścia. Proces ten obejmuje badania neurologiczne, rezonans magnetyczny (MRI) oraz analizy płynu mózgowo-rdzeniowego. Konsultacja neurologiczna pozwala na wykluczenie innych potencjalnych przyczyn migrującego bólu, a także pomaga potwierdzić lub wyeliminować stwardnienie rozsiane jako źródło problemu.
Urazy i przeciążenia mięśniowo-szkieletowe a promieniujący ból
Urazy oraz przeciążenia mięśniowo-szkieletowe mogą prowadzić do bólów promieniujących, które rozprzestrzeniają się w różnych rejonach ciała. Złamania, skręcenia oraz stłuczenia to jedne z najczęściej występujących urazów, które skutkują tego typu dolegliwościami. Złamania zazwyczaj są efektem bezpośredniego uderzenia lub upadku, co prowadzi do intensywnego bólu oraz obrzęku w okolicy urazu. Z kolei skręcenia dotyczą rozciągnięcia lub naderwania więzadeł, co skutkuje bólem, sztywnością oraz ograniczeniem ruchomości stawu.
Przeciążenia mięśniowo-szkieletowe często wynikają z długotrwałego wysiłku fizycznego lub powtarzających się czynności, które nadwyrężają zarówno mięśnie, jak i stawy. Tego rodzaju schorzenia mogą prowadzić do stanów zapalnych oraz bólu promieniującego wzdłuż kończyn, a nawet oddziaływać na inne obszary ciała. Tego typu dolegliwości zauważa się szczególnie często u sportowców oraz osób wykonujących prace fizyczne.
Rehabilitacja pourazowa odgrywa kluczową rolę w radzeniu sobie z promieniującymi bólami spowodowanymi urazami oraz przeciążeniami. Proces rehabilitacji może obejmować różne formy terapii fizycznej, takie jak ćwiczenia wzmacniające, rozciąganie, a także zabiegi fizykalne. Celem tych działań jest przywrócenie pełnej sprawności ruchowej oraz ograniczenie bólu. Regularna rehabilitacja nie tylko przyspiesza proces gojenia, lecz również zapobiega nawrotom urazów i przyczynia się do poprawy ogólnej kondycji fizycznej pacjenta.
Wpływ stresu i nerwicy na napięcie mięśniowo-kostne
Przewlekły stres oraz nerwica nie tylko obciążają psychikę, ale także wpływają na fizyczny stan organizmu. Mogą one prowadzić do napięcia mięśniowo-kostnego, a w rezultacie do wędrujących bólów kości. Długotrwałemu oddziaływaniu stresu towarzyszy zwiększone napięcie mięśni, co objawia się dyskomfortem oraz bólem. Nerwica, często towarzysząca lękowi i nadmiernemu stresowi, przyczynia się do chronicznego napięcia mięśniowego, co jeszcze bardziej nasila odczuwany ból.
W sytuacjach stresowych organizm produkuje hormony, takie jak kortyzol i adrenalina, które mobilizują ciało do reakcji „walcz lub uciekaj”. Chociaż w krótkim okresie jest to mechanizm adaptacyjny, przewlekła aktywacja tych hormonów może pośrednio przyczyniać się do bólu i sztywności mięśni oraz kości, zwłaszcza u osób predysponowanych lub z innymi czynnikami ryzyka.
Priorytetowa obsługa- Historia wizyt
- Prostsze składanie zamówień
- Krok 1
- Krok 2
- Krok 3
Aby złagodzić negatywny wpływ stresu i nerwicy na układ mięśniowo-kostny, warto zastosować techniki redukcji stresu. Regularna aktywność fizyczna, taka jak joga czy pływanie, może pomóc w rozładowaniu napięcia mięśniowego. Medytacja oraz techniki oddechowe, na przykład głębokie oddychanie przeponowe, to metody relaksacyjne, które przynoszą ulgę. Również pomoc psychologiczna, w tym terapia poznawczo-behawioralna, może okazać się istotna w radzeniu sobie z nerwicą oraz chronicznym stresem.
Nie należy zapominać o zdrowej diecie oraz odpowiedniej ilości snu, które odgrywają kluczową rolę w regeneracji organizmu. Zrównoważona dieta, bogata w magnez i witaminy z grupy B, wspiera funkcjonowanie układu nerwowego i mięśni, a w przypadku niedoborów suplementacja może zmniejszyć objawy napięcia mięśniowego. Ustalony rytm snu sprzyja regeneracji, co jest niezbędne dla utrzymania równowagi psychofizycznej.
Niedobory witamin i minerałów osłabiające kości
Niedobory witamin i minerałów mają istotny wpływ na zdrowie kości, co może prowadzić do ich osłabienia oraz zwiększać ryzyko wystąpienia wędrujących bólów. Szczególnie istotne są deficyty wapnia, magnezu oraz witaminy D, które odgrywają kluczowe role w utrzymaniu prawidłowej struktury i funkcji kości, przy czym rola magnezu w bezpośrednim powodowaniu bólu kostnego jest mniej jednoznaczna niż w przypadku wapnia i witaminy D.
Wapń jest podstawowym składnikiem mineralnym w kościach. Jego przewlekły niedobór może przyczyniać się do obniżenia gęstości mineralnej kości i być jednym z czynników zwiększających ryzyko osteoporozy, która wiąże się z wyższym ryzykiem złamań i bólu kostnego, zwłaszcza w przypadku złamań lub zaawansowanej choroby.
Magnez, mimo że nie cieszy się tak dużą popularnością, również odgrywa ważną rolę. Wspiera metabolizm wapnia oraz wpływa na gospodarkę wapniowo-fosforanową i funkcje hormonalne. Jego niedobór wiąże się z niższą gęstością mineralną kości w badaniach obserwacyjnych, ale bezpośredni związek z bólem kostnym jest mniej jednoznaczny i częściej powoduje skurcze mięśni oraz osłabienie niż specyficzny ból kostny.
Witamina D jest niezwykle ważna dla prawidłowego wchłaniania wapnia w jelitach. Zbyt niski poziom tej witaminy prowadzi do zmniejszenia gęstości mineralnej kości, co zwiększa ryzyko osteomalacji u dorosłych oraz krzywicy u dzieci. Utrzymanie odpowiedniego poziomu witaminy D jest zatem kluczowe dla zdrowia kości oraz ochrony przed bólami migracyjnymi.
Aby zapobiegać niedoborom tych istotnych składników, warto rozważyć badania poziomu witamin i minerałów we krwi u osób z objawami, czynnikami ryzyka lub chorobami przewlekłymi. W przypadku stwierdzenia deficytów lekarz może zarekomendować suplementację, by przywrócić równowagę mineralną organizmu. Ważne jest, aby każda suplementacja była konsultowana ze specjalistą, co pozwoli na indywidualne dostosowanie dawek do potrzeb pacjenta.
Bóle wzrostowe u dzieci przypominające migrację dolegliwości
Bóle wzrostowe u dzieci to dość powszechne zjawisko, które może przypominać wędrujące bóle kości. Zwykle pojawiają się one w okresach intensywnego wzrostu, kiedy chrząstki nasadowe — obszary odpowiadające za wydłużanie kości — są szczególnie aktywne. Te dolegliwości koncentrują się zazwyczaj w okolicach kolan, łokci oraz nóg. Charakterystyczną cechą bólu wzrostowego jest jego szybkie ustępowanie samoistne, bez powiązania z innymi objawami chorobowymi.
Mimo że bóle wzrostowe są zazwyczaj niegroźne i przemijające, warto zwracać uwagę na okoliczności, które mogą wymagać konsultacji z pediatrą. Szczególnie istotne jest, aby udać się do specjalisty w takich sytuacjach jak:
- bóle tak intensywne, że zakłócają sen,
- dolegliwości, które utrzymują się dłużej lub nasilają,
- występowanie obrzęków, zaczerwienień czy gorączki,
- bóle odczuwane w ciągu dnia, co wpływa na aktywność dziecka,
- towarzyszące inne objawy, takie jak utrata apetytu czy nieuzasadniona utrata masy ciała.
W takich przypadkach lekarz może zalecić dodatkowe badania, aby wykluczyć poważniejsze schorzenia. Regularna obserwacja oraz kontrola zdrowia dziecka są kluczowe dla zapewnienia prawidłowego rozwoju i szybkiej reakcji na ewentualne problemy zdrowotne.
Badania pomagające ustalić przyczynę wędrujących bólów kości
W diagnozowaniu przyczyny wędrującego bólu kości niezwykle istotne jest przeprowadzenie różnorodnych badań, które umożliwiają precyzyjne zidentyfikowanie źródła problemu. Przede wszystkim profil kostny odgrywa kluczową rolę w ocenie ewentualnych zaburzeń w gospodarce wapniowo-fosforanowej. Stwierdzenie niedoborów takich jak witamina D czy magnez może prowadzić do wniosku o potrzebie uzupełnienia tych składników odżywczych, co jest niezbędne dla zachowania zdrowia kości.
Nie mniej ważne są badania laboratoryjne, które obejmują analizę markerów zapalnych. Do kluczowych wskaźników zaliczają się CRP (białko C-reaktywne) oraz OB (odczyn Biernackiego). Te testy mają na celu wykrycie obecności stanów zapalnych w organizmie, które mogą być skutkiem infekcji lub chorób autoimmunologicznych, często będących przyczynami wędrujących bólów. Dodatkowo zasadne jest przeprowadzenie badań w kierunku obecności przeciwciał, takich jak RF (czynnik reumatoidalny) oraz ANA (przeciwciała przeciwjądrowe), co może sugerować choroby o podłożu autoimmunologicznym.
Badania obrazowe są niezbędne w ocenie struktury kości. rentgen (RTG) umożliwia dostrzeżenie złamań oraz może uwidocznić niektóre nieprawidłowości, jak zmiany nowotworowe, choć wczesne lub drobne ogniska mogą być niewidoczne. Tomografia komputerowa (TK) oraz rezonans magnetyczny (MRI) dostarczają szczegółowych informacji o stanie zarówno tkanek miękkich, jak i kości. Warto również zaznaczyć znaczenie scyntygrafii kości, która z użyciem izotopu promieniotwórczego jest szczególnie zalecana, gdy istnieje podejrzenie zmian przerzutowych.
Markery zapalne i autoprzeciwciała w diagnostyce bólu kości
Markery stanu zapalnego oraz autoprzeciwciała mają kluczowe znaczenie w diagnozowaniu wędrujących bólów kości, zwłaszcza gdy istnieje podejrzenie infekcji lub chorób autoimmunologicznych. Zazwyczaj